Formulir PMB Universitas Majalengka

Tahun Penerimaan

Jenis Pendaftaran *

Jalur Masuk *

Program Studi Pilihan 1 *

Program Pilihan 2

Nomor KTP/ NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Nama Ibu Kandung *

Nomor Handphone *

E-Mail *

Password *

Konfirmasi Password *

Sumber Informasi PMB (tuliskan satu sumber saja) *

dengan menekan tombol MENDAFTAR, anda menyatakan bahwa data telah diisi dengan benar